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育龄期和妊娠期妇女抗逆转录病毒治疗(简称抗病毒治疗或ART)的方案选择

Susan Cu-Uvin, 医生
项目负责人
Jean Rene Anderson, MD
发布日期: 2020 年 09 月 25 日

备孕和妊娠期间的具体抗病毒治疗的注意事项

女性备孕期和妊娠期间使用的首选和替代抗病毒药物类别

DHHS围产期指南对于备孕期妇女和妊娠期妇女推荐了ARV药物和组合方案,包括4个类别[5]。首选类别包括在成人临床试验中已经验证具有高功效、持久性、耐受性和易用性都较高的药物。该类别中药物方案的其他特点还包括她们可提供用于指导孕期用药剂量的药代动力学数据,相对于其他药物具有更有利的风险-效益特征,以及对孕妇、胎儿和新生儿有可接受的安全性结果。

替代药物包括那些成人临床试验中已有数据显示疗效的药物,并且孕期数据令人放心,但作用有限。

用于备孕和怀孕女性的其他类别的ARV

“推荐数据不足”类别包括已批准用于成人的药物,但其特定的药代动力学或妊娠安全性数据有限。

某些药物仅在特殊情况下才建议使用。包括一些安全性和功效性均数据有限的药物,但对于经治女性感染者,她们需要启动或继续使用这些药物以达到和/或维持病毒抑制作用。

最后,某些药物在任何情况下都不建议使用。此类药物包括病毒学功效较差,对母体或胎儿可能具有严重安全隐患,或药代动力学数据表明药物水平较低且孕期病毒反弹风险增加的药物。

应该注意的是,前三个类别--首选,替代和推荐数据不足--会经常更改,因为处于替代或数据类别不足的药物可能会随着收集到额外数据而提升一个类别。

DHHS对初类别--首选,替代和推荐数据不足的建议

下表显示了DHHS对处于妊娠期的初治女性患者的建议。[5]首选类别中列出了三种核苷类逆转录酶抑制剂组合:3TC/ABC,FTC/TDF和3TC+TDF,需注意仅当患者为HLA-B * 5701检测为阴性时才可以使用ABC。 3TC/齐多夫定(ZDV)被列为替代型NRTI药物,目前尚无足够数据推荐TAF用于妊娠初始治疗。

关于整合酶抑制剂,DTG是整个妊娠期间的首选药物,尽管我们稍后将讨论,在受孕和怀孕初期使用该药可能会出现神经管缺陷(NTD)轻微上升的风险,应与患者讨论。 RAL也被列为妊娠期间首选INSTI药物。

最后,ATV/RTV和DRV/RTV是蛋白酶抑制剂类别的首选用药,但应注意的是,根据药代动力学数据,DRV/RTV在妊娠期间应该每天两次,而不是每天一次用药。药代动力学结果显示血液水平下降和潜在病毒反弹的风险,目前不建议对妊娠初治次孕妇使用上述蛋白酶抑制剂额+COBI激动剂。

关于妊娠期和备孕期妇女使用INSTI和PI的具体情况下的建议

下表显示了在妊娠期以及备孕期妇女使用INSTIs和PIs时的具体情况下的建议。[5]第一列是抗病毒药,之后每一列代表了为妊娠期或备孕期妇女提供治疗时可能遇到的不同情况。

在上一张幻灯片中我们看到的是对怀孕后首次抗病毒治疗的用药建议,但是,现在越来越多的妇女是已经接受抗病毒治疗或有过抗病毒治疗经验、然后受孕,表里的中间三列即针对这些情况。最后一栏是向那些尚未怀孕但正在积极备孕的妇女提供的建议。

该表中有几点值得强调。首先,如前所述,DTG现在是初治妊娠期女性患者的首选方案。对于重新开始接受抗病毒治疗的妇女,以及正在接受某种方案但怀孕后耐药性不好或无法完全病毒抑制的妇女,DTG也是首选。但是,对于没有怀孕且正努力备孕的妇女,它则被列为替代药物,我们将在本模块的后面讨论这其中原因。

目前,美国卫生公众服务部和美国国际抗病毒协会指南均将BIC列为大多数HIV感染者的首选药物,但对于妊娠期或备孕期妇女仍属缺乏足够数据来推荐的药物。

最后,COBI增强的elvitegravir(EVG)和COBI增强的蛋白酶抑制剂,由于药代动力学数据显示妊娠期间血液水平下降,因此不建议在妊娠期间使用。[16-18]

有关妊娠期和备孕期时使用NNRTI和NRTI的具体情况下的建议

该表显示了在妊娠期和备孕期妇女中使用NNRTI和NRTI的具体建议。需要特别注意的是,没有足够数据向大多数妊娠期或备孕期妇女推荐TAF。但是,如果某孕妇正在接受包括TAF在内的抗病毒治疗且药物的病毒抑制性和耐受性良好,那么根据目前为止的令人放心的安全性数据,则建议继续现有治疗。

还应注意的是,ZDV这个药物,由于之前在具有里程碑意义的076研究中显示可以在围产期带来HIV传播的显著下降,已经作为妊娠期首选药物一段时间了[19]然而现在ZDV已不再是首选类别,由于耐药性等问题被列为替代方案药物。但是,如果某位女性已然怀孕并且正在接受含有ZDV的治疗且耐受良好,则建议继续现有方案。

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