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育龄期和妊娠期妇女抗逆转录病毒治疗(简称抗病毒治疗或ART)的方案选择

Susan Cu-Uvin, 医生
项目负责人
Jean Rene Anderson, MD
发布日期: 2020 年 09 月 25 日

避孕与抗病毒治疗

DHHS关于HIV女性感染者如何避孕的建议

DHHS围产期指南建议,与所有育龄妇女在其整个HIV治疗过程中持续讨论生殖意愿,并提供有效和适合的避孕信息,以减少计划外或意外怀孕的可能。[5]尽管感染HIV后并不排斥使用任何避孕方法,但应当考虑激素避孕药与某些抗病毒药物之间的相互作用。如果发现了潜在的药物间相互作用,则可能建议使用其他或替代的避孕方法。

激素类避孕药与非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)和核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)之间的药物相互作用

在任何激素避孕法和NRTI之间没有已知或预期可能出现的相互作用。因此,服用NRTI这些抗病毒药物的同时无需增加额外的避孕保护。[5]

在NNRTI类别里,依非韦伦(EFV)是唯一发现存在药物间相互作用的药,如表中红色所示。实际上,药代动力学和临床数据均表明,与基于EFV的治疗方案一起使用时,皮下埋植剂的功效下降[6]。似乎也出现了阴道避孕环情况中依托孕烯水平下降。[1]因此,鉴于EFV和这些激素类避孕药共同给药的现状,人们应尽快考虑替代方案或其他避孕方法,例如可靠的屏障避孕方法。但是,应该指出的是,这些建议主要基于药代动力学数据而不是基于临床结果给出,埋植剂除外,因为已经有几项研究表明,将埋植剂+EFV结合使用vs埋植剂+不含EFV的抗病毒治疗,或者vs 没有服用抗病毒药物的女性,埋植剂组出现了避孕失败和较高妊娠率。[6-9]

采用纯孕激素避孕针-醋酸甲羟孕酮(DMPA)可以不对任何抗病毒药物限制使用,因为它的剂量要比其他基于孕激素避孕药的剂量更高。实际上,有限的研究表明DMPA和抗病毒药物之间没有明显的相互作用。[10-13]

激素类避孕药和蛋白酶抑制剂(PI)之间的药物相互作用

该图说明了激素类避孕药和PI之间的药物相互作用。[5]绿色表示不需要改变避孕方法或抗病毒药物。红色表示应考虑使用其他替代或额外的避孕方法。黄色表示可以考虑使用其他替代方法或可靠的屏障避孕法,但推荐强度稍低。

需要提醒的依托孕烯埋植剂与PI之间的唯一药代动力学相互作用是和DRV加RTV。此外,如某女性使用的是含有孕激屈螺酮的口服避孕方法,则科比司他(COBI)增强的ATV有禁忌,而COBI增强的DRV要避免(或要求临床监测),因为这可能会引起高钾血症。

激素避孕药与INSTIs之间的药物相互作用

该图表明,鉴于目前的最新数据,在将任何INSTI与激素避孕药合用时不需要额外的避孕保护。[5]然而,值得注意的是,在某些情况下,临床数据非常有限甚至对于这些药物的共同给药没有可用的临床数据,建议几乎完全基于药代动力学的数据。

宫内节育器和抗病毒治疗

宫内节育器是长效且完全可逆的高效避孕方法。对于许多女性而言,它们是当今避孕的绝佳选择,在美国,孕激素释放型宫内节育器(尤其是左炔诺孕酮宫内节育器)的使用频率也越来越高。该方法的功效主要是通过身体局部或子宫内激素释放而不是通过全身吸收。

根据CDC美国避孕品使用的医学合格标准,其包含各种身体条件下的不同避孕方法,释放孕激素的宫内节育器属于第1类避孕品,可以不受限制地用于临床上状况良好的接受抗病毒治疗的HIV女性感染者。[14]对于临床上身体状况不佳或未接受抗病毒治疗的妇女,如果是继续使用左炔诺孕酮宫内节育器也属于第1类,而如果是开始使用左炔诺孕酮宫内节育器则列为第2类,表明好处大于风险。

尽管含铜的宫内节育器的使用频率较低,但尚未发现其与任何抗病毒药物之间存在相互作用。含铜宫内节育器是一种插入子宫中的高效且有惰性的宫内节育器,有效期为10年。

长效醋酸甲羟孕酮针(DMPA)和依非韦伦

最近有一项研究,其研究人群是接受基于EFV的抗病毒治疗和基于利福平的结核病治疗合并方案的HIV女性感染者,研究重点是在此类人群注射DMPA后观察其体内的药代动力学和药效学进展。[15]研究人员发现,在42名可评估女性中,有5名女性(约占12%)在第12周时的醋酸甲羟孕酮(MPA)水平已然落在能够产生防止排卵效果的醋酸甲羟孕酮水平之下,并且这5名妇女中有1名在第10周时就降到了这一较低水平。服用EFV妇女的醋酸甲羟孕酮清除率的中位数高于未接受ART治疗的HIV女性感染者。这些结果使研究作者建议在接受基于EFV和利福平的方案的妇女中需要更频繁地打DMPA针,例如每8-10周一次(标准建议下是每12周一次)。

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