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育龄期和妊娠期妇女抗逆转录病毒治疗(简称抗病毒治疗或ART)的方案选择

Susan Cu-Uvin, 医生
项目负责人
Jean Rene Anderson, MD
发布日期: 2020 年 09 月 25 日

美国卫生及公众服务部(DHHS),美国国际抗病毒协会(IAS-USA)指南:成人和青少年一线抗病毒治疗的推荐方案

在DHHS和IAS-USA指南中,成人和青少年的一线抗病毒治疗的推荐方案非常类似,并且在最近几年已逐渐转向基于INSTI的治疗方案。[1,2]这两种主要方案之间的最大差异是RAL仍旧是DHHS指南中推荐给“大多数HIV感染者”的选项之一,而IAS-USA指南则更多地推荐基于BIC和DTG的方案,后者显示出了较高的功效、安全性、耐受性和便利性。

对于初治育龄妇女,DHHS指南建议在开始抗病毒治疗之前先进行妊娠检测,而IAS-USA指南则建议先确定妊娠检测结果为阴进行记录,再开始基于DTG的治疗。

DHHS和IAS-USA指南:成人和青少年一线抗病毒治疗的推荐方案

在DHHS和IAS-USA指南中,成人和青少年的一线抗病毒治疗推荐的方案非常类似,并且在最近几年已转移到侧重于基于INSTI的治疗方案。[1,2]这两种主要方案之间的最大差异是RAL仍旧是DHHS指南中推荐给“大多数HIV感染者”的选项之一,而IAS-USA指南则更多地推荐基于BIC和DTG的方案,后者显示出了较高的功效、安全性、耐受性和便利性。对于初治育龄妇女,DHHS指南建议在开始抗病毒治疗之前先进行妊娠检测,而IAS-USA指南则建议先确定妊娠检测结果为阴进行记录,再开始基于DTG的治疗。

世卫组织指南:一线抗病毒治疗的推荐方案

世卫组织的指南还建议将基于DTG的方案作为一线抗病毒治疗的首选方案,且依非韦伦(EFV)‑为基础的方案为替代方案。[3] 这些建议是在2019年进行了最新系统评估后得出的,该评估重申在初治患者中,使用DTG+2种核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)相比基于EFV的治疗方案,前者病毒抑制率更高、治疗脱失的风险更低,发展为HIV耐药的风险更低。

重要的是,世界卫生组织建议向有生育可能的妇女和少女提供有效的避孕措施,另外强调对于希望怀孕或无法持续或有效采取避孕措施的女性,如果已经充分告知在受孕时和孕早期使用DTG可能增加神经管缺损(NTD)的风险信息,可以使用DTG方案。[5]

为什么在育龄妇女中讨论抗病毒治疗很重要?

在育龄妇女中讨论抗病毒治疗很重要,因为根据临床经验和妊娠期间的药代动力学(PK)数据,为育龄女性提供的建议与为其他青少年和成人的建议略有不同。通常,针对育龄妇女和怀孕妇女而给出的抗病毒治疗用药建议的变化,与一般成年患者指南中的变化相同,但是前者出现的时间会更晚,因为需要等待额外的妊娠数据收集后才能给出变化建议。

育龄妇女中抗病毒治疗的首要考虑因素是安全性。由于孕妇通常被排除在研究抗病毒药物的临床试验之外,因此关于妊娠期间新治疗方案的安全性信息常常是缺乏或滞后的。我们对孕妇进行的治疗经验通常来自接受不同抗病毒治疗方案的女性—且有意或无意间已经受孕—的怀孕女性。还有一点很重要,经常有一些女性是到孕早期或者过后才发现怀孕,而孕早期开始的时间致畸风险是最大的。

育龄妇女、尤其是妊娠期妇女接受抗病毒治疗的另一个关键考虑因素是功效。实际上,某些抗病毒药物在妊娠晚期具有较低的药物水平,在这种情况下,使用标准剂量的药物可能会丧失病毒抑制作用。

对于那些希望避孕的女性,还必须考虑其体内抗病毒药物和避孕药之间的相互作用。值得注意的是,某些抗病毒药物和激素避孕方法的组合可能会降低避孕药或抗病毒药物的功效,并且会增加不良事件的发生风险。

备孕女性接受ART的一般注意事项

对于备孕妇女,无论其需要初始抗病毒方案还是现有方案的转换方案,治疗的目标都应是在受孕前实现持续病毒抑制。该治疗方案也应该是耐受性较好的,由于怀孕初期许多女性会经历胃肠道不适,服药可能会对她们带来更大挑战。实现稳定的病毒抑制后,可以增强孕产妇的健康状况,最大程度降低围产期的HIV传播风险,并防止经性传播给未感染的伴侣。

道德考量

向已怀孕或可能怀孕的妇女开具抗病毒治疗药物时,必须考虑伦理问题。 DHHS围产期指南对存有怀孕可能的妇女和备孕期的妇女进行了区分[5],但是无论如何,都强调咨询和知情决策对于所有抗病毒治疗的重要作用。此外,这类咨询应采用以女性为本的方法,即以非强制性方式提供医疗指导,尊重决策自主权。

此外,在单方面限制育龄妇女的抗病毒选项,或为妊娠期服用抗病毒药物并已经完全抑制病毒的妇女转换治疗方案时应当谨慎。因为这样做可能会影响该女性实现或维持持续病毒抑制的可能性。当考虑某项抗病毒治疗方案是否适合在妊娠期间使用时,重要的是要记住,缺少有关妊娠期使用数据,不意味着一定有损害。

如果您正在为接受抗病毒治疗且已经怀孕或者考虑怀孕的妇女提供治疗,并且不确定如何管理其治疗方案,该篇作者的建议是查阅DHHS围产期指南,或与在HIV治疗和妊娠两方面均有专长的医疗提供方讨论方案。

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