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HIV 患者一线治疗及后续方案转换之管理实践

Hongzhou Lu

中国上海复旦大学华山医感染卢洪洲


Hongzhou Lu, MD, PhD, has no relevant conflicts of interest to report.


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发布日期: 2020 年 09 月 22 日

现有的多个大型随机对照的临床队列研究证实,患者一旦确诊HIV感染,无论CD4细胞水平高低立即开始抗病毒获益最多。但具体到每个病例,要在确定抗病毒方案之前进行基线评估,包括:免疫功能、重要脏器功能指标、潜在机会性感染以及基线病毒载量及基因型耐药检测。与此同时教育患者保持良好的服药依从性,取得患者的配合。若患者存在严重的机会性感染或既往慢性疾病急性发作期,应在机会性感染控制病情稳定后开始治疗。具体治疗方案需要根据患者的耐药结果以及器官功能状况和合并用药及自身经济能力,综合评估后选定。一般而言,初治患者推荐方案为2种核苷类骨干药物联合第三类药物。第三类药物可以为非核苷类或增强型蛋白酶抑制剂(含利托那韦或考比司他)或整合酶抑制剂。基于我国的免费用药政策,若无病毒耐药检出,绝大部分未接受过抗病毒治疗的患者可以优先考虑免费药物之组合:拉米夫定+替诺福韦/齐多夫定/阿巴卡韦+依非韦伦/奈韦拉平/利匹韦林/克力芝。其中,依非韦伦的个体化用药在我国有着深入的研究,我们发现400mg依非韦伦的方案具有“减毒减量不减效”的作用。纵观抗HIV治疗30余年的演变,如今全球主流推荐的以整合酶抑制剂为代表的核心药物已成为治疗方案的基石,具有更优的治疗效果。因此,目前国内HIV治疗适用人群中,若个人经济条件允许且自愿,推荐整合酶抑制剂作为首选用药。有条件的患者可以选用复方单片制剂。

在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测以评价治疗疗效,及时发现抗病毒药物的不良反应以及是否产生病毒耐药性等。必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。出现病毒学失败时应首先评估患者的治疗依从性、药物与药物或药物与食物的相互作用。其中依从性是治疗成败的决定因素。治疗失败患者方案的选择原则是更换至少2种,最好3种具有抗病毒活性的药物。

若患者在原有的抗病毒方案上达到病毒学抑制,通常不建议进行方案调整。但在某些特定情况下可予以方案调整,如:①通过减少药片数量和给药次数以简化方案;②提高耐受性,减少短期或长期的毒性;③预防或减轻药物相互作用;④在妊娠期或者在可能发生妊娠的患者中,将方案进行优化;⑤降低治疗费用。转换治疗应当以维持病毒抑制为前提,且不造成未来的药物选择隐患。

 

参考文献

[1] 卢洪洲,孙建军. 中国人类免疫缺陷病毒感染的特殊群体抗病毒治疗专家共识[J]. 中华传染病杂志,2017,35(01):1-4.

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[3] 中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组,中华医学会感染病学分会艾滋病学组. 整合酶抑制剂临床应用专家共识[J]. 中华临床感染病杂志,2018,11(6):433-440.

[4] 人类免疫缺陷病毒/艾滋病抗病毒治疗换药策略专家共识[J].中华传染病杂志,2019(07):397-402.

[5] 孙建军,卢洪洲. 艾滋病抗病毒治疗核心药物的变迁[J].中华传染病杂志,2019,37(4):237-240.

[6] Jun Chen, Rong Chen, Yinzhong Shen, et al.Efficacy and safety of lower dose tenofovir disoproxil fumarate and efavirenz versus standard dose in HIV-infected,antiretroviral-naive adults: a multicentre, randomized, noninferiority tria[J].Emerg Microbes Infect. 2020,9(1):843-850.

 

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