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对接受过 HIV 治疗的患者的评论 管理

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赵 燕, 医学博士

教授
国家性病艾滋病预防控制中心
艾滋病治疗与关怀室
中国北京


[赵燕 没有利益冲突报告]


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发布日期: 2022 年 11 月 1 日

随着新的抗HIV病毒药物的不断研发,抗病毒活性高且耐受性好的药物使得初始治疗的 HIV感染者取得较好的病毒抑制效果。通过固定剂量组合、简化策略等可改善感染者服药的依从性,多数患者可以实现血浆 HIVRNA 水平在检测限以下。但是“治疗失败”不可避免会发生,最常见的原因是依从性差、药物不耐受或使用的治疗方案不足以完全抑制病毒复制。“治疗失败”可以定义为,当前的治疗方案没有导致血浆 HIVRNA 水平下降到无法检测的程度,或者达到血浆 HIVRNA 水平检测不到后持续的病毒反弹。目前美国DHHS指南,以及我国相关指南新近修订的治疗失败标准均为HIV-1 RNA ≥200 拷贝/ml。

多个研究表明管理有过病毒学失败的患者,必须充分了解既往治疗史,包括使用过的药物,以前和当前的耐药性测试结果,以决定使用何种新的治疗方案。新的方案中如果包含一种具有较高的耐药屏障的药物且包含两种全活性药物,这可能足以有效地实现再次病毒抑制。

根据临床研究或临床实践数据显示,在接受 NRTIs + NNRTI 的患者中,最早出现且最可能的耐药包括M184V 突变、 NNRTI 耐药突变等。洛匹那韦/利托那韦联合 NRTIs 或拉替拉韦对于一线 NNRTI 治疗失败的患者均可取得较好抑制效果。DAWNING 试验对于使用NNRTI + 2 NRTIs作为一线方案发生病毒学失败的患者,新的药物组合包括 2 NRTIs(其中至少一种完全活性药物)的情况下,显示多替拉韦组较洛匹那韦/利托那韦组取得更好的效果。采用意向治疗暴露分析,第 24 周时多替拉韦治疗组和洛匹那韦/利托那韦HIVRNA <50 拷贝/ml的比例分别为 82% 和 69% 的患者(P<0.001)。同样作为增强型PI,TITAN 研究显示达芦那韦/利托那韦不劣于洛匹那韦/利托那韦组。

对于一线治疗就选择NRTIs 和 INSTI的患者,发生治疗失败后的管理还缺乏足够的经验。失败的主要原因还是考虑依从性,也可能有胞嘧啶类似物耐药性,有或没有 INSTI 耐药性。基于使用 NNRTI一线方案的病毒学失败经验推断更换NRTIs + 增强 PI 是合理的。

耐药检测对于选择新的药物非常有指导意义。但在持续低水平的血浆 HIV RNA 时可检测到病毒但水平不足以进行耐药性检测(即 HIVRNA 高于检测限但 <1000 拷贝/mL)。在<200 拷贝/mL时,可能没有持续的病毒复制,且紧急耐药病毒的风险低,可以继续目前的治疗方案进行监测。有一种特殊情况,当依从性良好时,病毒库中的细胞增殖可能会导致持续的低水平病毒血症。此时更换药物策略无法实现HIVRNA 检测不到,需要细胞学角度寻找解决措施。当病毒载量在200 - 1000 拷贝/ml 之间,有出现紧急耐药风险,一种选择是继续当前的治疗方案,直到血浆 HIVRNA 水平足以进行 耐药测试。更为积极的处理是修改方案以增强抗病毒活性。另外,对已经停止治疗一段时间的患者进行耐药性测试时,作用有限,因为耐药性病毒可能不能被检测到。应优先参考获取以前的医疗记录。无论如何,新的治疗方案尽量包括至少2 种全活性药物,最好至少一种具有高耐药障碍。如果第二代 INSTI 或增强型 PI 完全活性,可以与 2 个 NRTI 组合(至少有一个完全活性)。

如果患者似乎没有可能完全抑制的治疗方案,应强烈考虑咨询 HIV 耐药和 ART 专家。尽管有较新的药物可用,但由于耐药性或不耐受性,仍有一些患者的治疗选择有限。治疗目标应该转移到维持临床和免疫学稳定性,尽量继续耐受性良好的药物,不要选择停药。

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