一线抗病毒治疗的选择

当前，核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）与整合酶抑制剂（INSTIs）联合用于一线抗病毒治疗，是美国和欧洲等指南的首要推荐。出具药物推荐方案前，医生需要对感染者的身体条件（包括肝肾功能水平、是否出现耐药基因、是否妊娠等）、治疗前及治疗后病毒载量水平、经济状况等进行评估，还需综合各种抗病毒药物的相互作用、毒副反应及禁忌症，推荐适合感染者的一线抗病毒治疗方案。NRTIs是多数抗病毒治疗方案必备选择之一，常用的有富马酸替诺福韦（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF），阿巴卡韦（ABC）、恩曲他滨（FTC）、拉米夫定（3TC）等。此外，还有10多种含有NRTIs的复合制剂可选。使用较多的INSTIs包括比克替拉韦（BIC）、多替拉韦（DTG）、拉替拉韦（RAL）、卡博替拉韦（CAB）和埃替拉韦等。 在NRTIs类药物中，对于肾功能不全的感染者，使用TDF时应注意调整服用剂量。在多队列的研究中发现TDF累积使用与慢性肾病独立相关，因此在使用其他具有潜在肾毒性药物的感染者中应谨慎同时使用TDF。与TDF相比， TAF治疗效果不劣于TDF且毒副反应降低。同时， FTC/TDF 和FTC/TAF复合剂均被批准用于暴露前预防用药（PrEP）以降低高危人群通过性传播感染HIV的风险。另外，HIV合并HBV感染者在停用FTC或3TC或TDF时有可能出现肝炎急性加重的情况，应进行密切监测。 口服型INSTIs类药物，基于其稳定的疗效、减少的毒副反应等优势，成为发达国家的首要推荐方案。另外，注射型卡博特韦（CAB）加利匹韦林（RPV）显示了良好的抑制效果，可以减少用药频率，有助改善依从性。 除了NRTIs和INSTIs外，还有其他类别的药物被推荐为骨干治疗方案，包括非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）。选择哪一类药物，目的都是确保疗效前提下，进一步提高患者的生活质量和减少药物的不良反应，提高患者的依从性和降低医疗成本。近年来，国际上亦出现简化治疗方案，包括两药治疗、间歇治疗等。二联简化治疗方案可用于初治以及经治稳定转换的人群，尤其适用于肾功能不全、骨代谢异常/高风险人群、合并心血管疾病、合并血脂代谢紊乱，以及老年人群等。 中国的免费抗病毒治疗政策已经实施近20年，目前HIV感染者的免费抗病毒治疗药物方案仍然是TDF 、3TC、EFV方案，其中EFV被建议使用400mg，事实说明，该方案持续取得了良好的病毒抑制效果。同时，医保政策也可以为有使用条件的感染者提供更多的个性化药物选择；国内抗病药物研发也持续开展。感染者可根据身体机能及经济水平等选择不同的治疗方案。