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一线抗病毒治疗的选择

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赵 燕, 医学博士

教授
国家性病艾滋病预防控制中心
艾滋病治疗与关怀室
中国北京


赵燕 没有利益冲突报告


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发布日期: 2022 年 08 月 15 日

当前,核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)与整合酶抑制剂(INSTIs)联合用于一线抗病毒治疗,是美国和欧洲等指南的首要推荐。出具药物推荐方案前,医生需要对感染者的身体条件(包括肝肾功能水平、是否出现耐药基因、是否妊娠等)、治疗前及治疗后病毒载量水平、经济状况等进行评估,还需综合各种抗病毒药物的相互作用、毒副反应及禁忌症,推荐适合感染者的一线抗病毒治疗方案。NRTIs是多数抗病毒治疗方案必备选择之一,常用的有富马酸替诺福韦(TDF)、丙酚替诺福韦(TAF),阿巴卡韦(ABC)、恩曲他滨(FTC)、拉米夫定(3TC)等。此外,还有10多种含有NRTIs的复合制剂可选。使用较多的INSTIs包括比克替拉韦(BIC)、多替拉韦(DTG)、拉替拉韦(RAL)、卡博替拉韦(CAB)和埃替拉韦等。 在NRTIs类药物中,对于肾功能不全的感染者,使用TDF时应注意调整服用剂量。在多队列的研究中发现TDF累积使用与慢性肾病独立相关,因此在使用其他具有潜在肾毒性药物的感染者中应谨慎同时使用TDF。与TDF相比, TAF治疗效果不劣于TDF且毒副反应降低。同时, FTC/TDF 和FTC/TAF复合剂均被批准用于暴露前预防用药(PrEP)以降低高危人群通过性传播感染HIV的风险。另外,HIV合并HBV感染者在停用FTC或3TC或TDF时有可能出现肝炎急性加重的情况,应进行密切监测。 口服型INSTIs类药物,基于其稳定的疗效、减少的毒副反应等优势,成为发达国家的首要推荐方案。另外,注射型卡博特韦(CAB)加利匹韦林(RPV)显示了良好的抑制效果,可以减少用药频率,有助改善依从性。 除了NRTIs和INSTIs外,还有其他类别的药物被推荐为骨干治疗方案,包括非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)。选择哪一类药物,目的都是确保疗效前提下,进一步提高患者的生活质量和减少药物的不良反应,提高患者的依从性和降低医疗成本。近年来,国际上亦出现简化治疗方案,包括两药治疗、间歇治疗等。二联简化治疗方案可用于初治以及经治稳定转换的人群,尤其适用于肾功能不全、骨代谢异常/高风险人群、合并心血管疾病、合并血脂代谢紊乱,以及老年人群等。 中国的免费抗病毒治疗政策已经实施近20年,目前HIV感染者的免费抗病毒治疗药物方案仍然是TDF 、3TC、EFV方案,其中EFV被建议使用400mg,事实说明,该方案持续取得了良好的病毒抑制效果。同时,医保政策也可以为有使用条件的感染者提供更多的个性化药物选择;国内抗病药物研发也持续开展。感染者可根据身体机能及经济水平等选择不同的治疗方案。
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