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艾滋病感染者的性病防治管理

Guodong Mi, MD, PhD

中国预防性病艾滋病基金会


Guodong Mi 医生没有要报告的相关利益冲突。


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发布日期: 2022 年 08 月 17 日

艾滋病感染者中,性传播疾病患病率相对较高,不论对于艾滋病和性病的治疗,还是对于HIV传播都形成了挑战。另外,多数性传播疾病感染者最初无临床症状,因此在对艾滋病感染者的接诊服务中,增加性病筛查,对于切断传播链、预防不良后遗症至关重要。国际上一些国家出台的指南强调了艾滋病感染者需要每次就诊时进行危险性行为、吸毒行为的评估,同时每年至少接受一次常见性传播疾病筛查。行为干预和生物医学干预在保护HIV感染者免于感染新的性传播疾病方面均发挥重要作用。使用安全套还可以降低感染其他性传播疾病的风险,包括衣原体、淋病、生殖器人乳头瘤病毒、生殖器疱疹和滴虫病,并可能降低女性患盆腔炎的风险。

在中国艾滋病感染者中,常见的性传播疾病包括梅毒、淋病、HPV感染、沙眼衣原体感染、单纯疱疹病毒感染等。性传播疾病感染没有得到有效控制,原因主要是男男性行为者(MSM)中梅毒流行没有减弱迹象、耐抗生素淋病患者逐渐增加、炎症性传播疾病缺乏有效规范治疗等。

一、梅毒感染:梅毒由梅毒螺旋体引起。MSM人群是中国受艾滋病影响最严重的人群之一,该人群梅毒感染率超过10%。根据美国性病监测网络诊所2016年报告就诊的MSM群体中,HIV阳性MSM人群梅毒感染率7.4%,是未感染HIV的MSM群体的2倍。瑞士HIV队列研究发现,近三分之一的MSM梅毒感染者可能仅通过口腔—生殖器接触传播梅毒。HIV感染者中梅毒发病率升高的原因可能包括MSM对各种疾病防控措施出现预防疲劳、抗逆转录病毒疗法有效提高了生活质量,促进了性生活发生、使用甲基苯丙胺类新型毒品的不良影响、以及“阳性配对”措施的倡导。

由于许多梅毒病例具有潜伏性,因此对艾滋病毒感染者进行血清学筛查至关重要。各阶段梅毒感染的治疗选择都是青霉素。对于那些确实对苄星青霉素不耐受、不能接受苄星青霉素脱敏治疗、并且可能进行血清学随访的早期梅毒患者,强力霉素是一种可行的替代药物。神经梅毒和眼梅毒推荐使用水溶性苄星青霉素注射粉剂。另外,对于其性伴或者配偶,可以进行“推定治疗”。

二、淋病感染:淋病由革兰氏阴性双球菌淋病奈瑟菌引起。艾滋病阳性的MSM淋病感染率高于艾滋病毒阴性的男男性行为者。在MSM人群中,由于64%的感染发生在非尿道部位,如果只进行尿道筛查,这些感染就会被忽略。

对所有无并发症的感染进行头孢曲松联合阿奇霉素的治疗。尿道、宫颈、直肠和咽部淋病治愈率约为99%,且头孢曲松对孕妇安全有效。治疗耐药是防治淋病的最大挑战。常规监测发现,头孢菌素耐药性不断演变,出现越来越多治疗失败的报告,包括越来越多的头孢曲松治疗失败的病例。不过有研究发现,在生殖器淋病患者中,使用注射用庆大霉素+口服阿奇霉素治疗的患者治愈率为100%,使用口服吉米沙星+口服阿奇霉素治疗的患者治愈率为99.5%。在咽喉和直肠淋病患者中,两种方案的治愈率均为100%。

三、HPV感染:感染生殖器人乳头瘤病毒(HPV)可以引起生殖器疣(尖锐湿疣)和上皮(例如宫颈和肛门)瘤变。在感染HIV的女性中,HPV感染率超过 90%;感染HIV的MSM人群中HPV感染率接近100%。生殖器疣在HIV感染者中很常见,并且在免疫力下降的情况下发展更加迅速。另外,HIV感染者由致癌HPV类型导致的患肛门癌和相关癌前病变的风险显著增加。

治疗的目标不是根除HPV,只是暂时清除可见的生殖器疣和改善症状。患者在病变消退前,务必保持定期治疗和随访,在对治疗产生反应后,不用继续特殊随访。疫苗对于预防HPV感染有重要作用,但九价HPV疫苗尚未获准用于HIV感染者,不过已有研究数据表明,所有HPV疫苗在HIV感染人群中都是安全且具有免疫原性的。

其他常见的性传播疾病还包括衣原体感染、单纯疱疹、阴道炎、盆腔炎等。世界卫生组织以及部分国家建议艾滋病治疗医生应在HIV感染者初次就诊时进行性传播疾病的筛查。在常规抗病毒治疗期间,每年应至少对性活跃者进行一次筛查;而对风险较高的患者则应增加筛查频率。医生还应像HIV感染者提供行为改变咨询,降低其感染性病的风险,如有必要,提供转诊服务。

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