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NNRTIs在临床实践中的作用如何

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赵 燕, 医学博士

教授
国家性病艾滋病预防控制中心
艾滋病治疗与关怀室
中国北京


赵燕没有利益冲突报告。


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发布日期: 2022 年 02 月 16 日

目前国际上共有六大类 30 多种抗HIV药物,分别为核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)、非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)、整合酶抑制剂(INSTIs)、融合抑制剂(FIs)及 CCR5 抑制剂。非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)在20世纪90年代中期进入临床使用,在抗HIV治疗中发挥了重要的作用,既往国际上已经批准用于临床的NNRTIs 有地拉韦啶(delavirdine,DLV), 多拉维林(doravirine,DOR),依非韦伦 (efavirenz ,EFV), 依曲韦林(etravirine ,ETR), 奈韦拉平nevirapine (NVP), 和利匹韦林rilpivirine (RPV)。近年来,由于INSTIs类药物的显著优势,目前国际指南首选治疗推荐方案多为 2 种 NRTIs 联合INSTIs,将 NNRTIs、PIs作为备选药物。那么,NNRTIs在未来临床实践中还有重要作用吗?

NNRTIs作为使用最久的经典的抗病毒药物之一,经历了长期的临床实践检验,依非韦仑更是AIDS治疗与各类研究参照的“金标准”。不可否认,由于耐药屏障较低,药物毒副反应引起的耐受性问题,以及NNRTIs原发耐药株的流行等原因,限制了NNRTIs的使用,甚至有的观点认为NNRTIs将的作用将逐渐弱化。但是新一代NNRTIs药物多拉韦林一定程度上克服了上述缺点,因此2021年欧洲EACS艾滋病治疗指南将NNRTIs药物多拉韦林从一线治疗备选方案升级为推荐方案。长效针剂卡博特韦配合NNRTIs药物利匹韦林,8周用药一次,也取得了较好的有效性,后续也将在治疗中占有一席之地。

在NNRTIs原发性耐药较低的地区,NNRTIs仍可作为一线方案使用。例如,多数中国传播性耐药研究或meta分析显示中国HIV初治患者NNRTIs传播性耐药发生率为1-5%,局部MSM人群研究结果可能会高于上述发生率。这样NNRTIs药物仍可作为一线方案,并且治疗成功率较高。HIV患者是终身治疗,如何利用好现有的几种类别药物使用的先后顺序,至关重要。如果在初治患者使用好NNRTIs,就能保留其他类别的药物作为后续治疗选择,反之,如果选择INSTIs或PIs作为初治方案,一旦发生失败,会导致后续药物选择困难,NNRTIs药物耐药屏障略低,不建议在其他药物耐药后作为二线使用。因此应思考NNRTIs在患者治疗初期使用,为患者赢得更长的有效治疗时间。2021年中国国家药品监督管理局( NMPA)新批准上市了一种NNRTIs药物—— 艾诺韦林,使得NNRTIs家族再添一员,该“升级版”的NNRTIs类药物具有与EFV相当的疗效,且显著降低神经系统副反应,并对血脂友好。

NNRTIs在经治患者中也有用武之地,2019年发表的一项南非研究表明,一线和二线ART治疗失败后,以PIs药物联合NNRTIs或INSTIs进行三线治疗,依然实现79%的患者实现病毒抑制。

HIV感染成为一种可以治疗的慢性传染病,抗病毒治疗是目前HIV防治的关键措施和有效手段。NNRTIs作为抗病毒治疗的经典药物,未来还应该发挥应有的作用。同时也期待更优化的NNRTIs类药物的开发。

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