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ART 期间的不良事件和治疗意义:2021 年夏季关键数据

Eric S. Daar, 医学博士
发布日期: 2021 年 10 月 29 日

INSTI 转换,2 药 ART

TANGO:第 96 周转换到 DTG/3TC 与持续 3 药或 4 药 TAF 方案的事后分析

人们特别关注使用第二代 INSTI 后的体重变化,例如 DTG 和 bictegravir (BIC),以及表明与 TAF 相关的证据。

在 IAS 2021 上发表的两项非常重要的研究均关注的是从标准的 3 药方案转换为更新颖的 DTG/3TC 2 药方案的患者。

在考虑这些转换对代谢异常和体重的影响时,了解原始研究群体至关重要。

在开放标签 TANGO 研究中,符合条件的参与者在基于 TAF 的方案中接受至少 6 个月稳定抑制(HIV-1 RNA <50 拷贝/毫升)。4

大约 80% 的患者接受包括 INSTI (主要是埃替拉韦 [EVG])的基于 TAF 的方案,13% 的患者接受非核苷(酸)苷逆转录酶抑制剂 (NNRTI),8% 的患者接受增强蛋白酶抑制剂 (PIs)。因此,当他们转换治疗时,他们不仅停用 TAF,而且还在将第三种药物转换为 DTG。关键要考虑代谢标志物和体重的任何变化都是这两种变化驱动的。

TANGO 在 48 周时达到了 DTG/3TC 在维持病毒学抑制方面的非劣效性主要终点,这是之前报告的结果。5 目前的分析包括随访至 96 周和 144 周。

第 144 周代谢变化

在第 96 周,研究组之间的病毒学疗效相当,但我希望关注的是安全性数据。

从代谢的角度来看,转用基于 TAF 治疗的患者与继续接受基于 TAF 治疗的患者的血脂总体呈下降趋势。同样,考虑到这些变化背后的驱动因素,很可能不仅要停用 TAF,还要将第三种药物转为 DTG,我们知道 DTG 是相当脂质中性的。

关于与转换相关的其他代谢结果,他们发现体重、葡萄糖、胰岛素抵抗的稳态模型评估和代谢综合征的平均变化几乎没有差异。

结论是,从基于 3 药 TAF 的方案转向 DTG/3TC 与脂质的一些改善相关,而其他代谢参数没有任何显著变化,包括体重增加和代谢综合征。

SALSA:转换到 DTG/3TC 对比继续 任何 3 种药物 ART 方案

SALSA 是首次在 IAS 2021 上发表的相关研究。6与 TANGO 一样,这项开放标签、非劣效性试验选择在 3 药方案中被稳定抑制的 PWH 参加,并将一些参与者随机分配到 DTG/ 3TC 2 药方案。

然而,与 TANGO 不同的是,起始方案并非全部基于 TAF。参与者接受了由 2 种核苷逆转录酶抑制剂 (NRTI) 和 INSTI、NNRTI 或 PI 构成的核苷主链方案。参与者被随机分配继续其基线 3 药方案或改用 DTG/3TC,主要终点是第 48 周 HIV-1 RNA ≥ 50 拷贝/mL。

同样,在考虑安全性和耐受性参数发生了哪些变化时,研究群体至关重要。这些稳定抑制的个体接受的基线方案包括大约 40% 接受基于整合酶的方案,主要是 EVG/可比司他 (COBI)、50% NNRTI 和 10% 增强 PIs。

与 TANGO 研究中所有患者都接受基于 TAF 的方案不同,在 SALSA 中,只有大约三分之一的参与者接受了基于 TAF 的方案,45% 的患者接受了 TDF。

SALSA:第 48 周的安全性和耐受性

总体而言,SALSA 达到了主要终点,因为两组的病毒反弹都很罕见,两组的病毒学抑制水平都很高。这显然是一项重要的衡量因素,没有这点我们就不会考虑这种 2 药策略。

关于总体 AE,DTG/3TC 组中出现体重增加的患者比例高于继续使用当前方案的患者。

作者还研究了调整后的平均体重变化,发现 DTG/3TC 组的变化更大,BMI 也是如此。

重要的是要认识到,根据其他研究,TDF 可能会抑制体重,因此停用 TDF 可能会导致体重增加。事实上,许多人认为,当 PWH 转换为 TAF 时,我们看到的一些 AE 可归因于停用 TDF。

组间 2-5 级 AE 的发生率通常相当,但转换组的失眠和头晕略高(均为 3%);两者都是与 DTG 相关的常见 AE。

两组均少见严重 AE,部分 AE 导致退出研究,包括 DTG/3TC 组 3 次精神事件和 1 次体重增加,以及对照组 1 次精神事件、1 次胃肠道并发症和 1 次术后并发症。

近端肾小管功能标志物和骨生物标志物的变化有利于 DTG/3TC。同样重要的是,这些患者中几乎有一半正在停用 TDF,这可能是大多数这类差异背后的驱动因素。

基于这项研究,我们可以得出结论,根据患者开始的治疗方案,改用 DTC/3TC 可能有明显的 AE 优势。

某些 AE 也可能会增加,例如体重和 BMI 的增加,以及一些与停用 TDF 和开始使用 DTG 相关的神经精神 AE。

65 岁及以上成年人转用 BIC/FTC/TAF

下一项研究是一项多中心、开放标签、单组试验,旨在研究让稳定抑制的 PWH 转换使用 BIC/FTC/TAF 的影响。7

正如我一直提到的,在任何 ART 转换研究中考虑患者群体是很重要的。

参与者年龄在 65 岁及以上,这是发生与血脂、体重和胰岛素抵抗等代谢变化相关不良结果的重大风险人群。在这种情况下,中位年龄为 69 岁,87% 的患者为男性。

绝大多数 (92%) 接受了 EVG/COBI/FTC/TAF,其余 8% 接受了 FTC/TDF 加上第三个药剂。因此,在大多数参与者中,该研究需要从第一代增强型 INSTI 转换到没有加强剂的第二代 INSTI。

关于老年群体,你可能预料到了参与者通常在基线治疗时接受额外的合并症药物治疗。例如,64% 的人接受了治疗心血管疾病的药物。

65 岁及以上成年人转用 BIC/FTC/TAF:第 96 周体重和脂质变化

大多数参与者在转换前接受了基于 TAF 的治疗,并且——也许是因为 TAF 也在新方案中——没有肾脏、骨骼或肝脏 AE 与转换方案相关。

更有意思的是探索在这个人群中转用 BIC 对体重的影响——而事实证明,影响微乎其微(如果有的话)。

空腹血脂的变化是有利的,总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯降低,总胆固醇与高密度脂蛋白的比率降低。大多数这些差异可能是由从增强型 INSTI 转换为非增强型 INSTI 导致的。

他们同样研究了接受调脂药物的患者数量,基线时为 42%,在研究期间另有 7% 开始使用该类药物。

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