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快速启动抗逆转录病毒治疗:中国的新数据和持续进展

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赵 燕, 医学博士

教授
国家性病艾滋病预防控制中心
艾滋病治疗与关怀室
中国北京


医学博士 Yan Zhao 没有要披露的相关财务信息。


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发布日期: 2022 年 12 月 6 日

关键要点

  • 在一项比较即时与延迟 ART 的随机 START 试验的长期分析中,在开始 ART 后,严重艾滋病事件、严重非艾滋病事件或延迟 ART 导致死亡的过度风险显著降低,但这种风险仍然存在,特别是对于年轻人。

抗逆转录病毒疗法 (ART) 是优化艾滋病毒 HIV 感染者 (PWH) 健康状况和控制 HIV 流行的一项全球策略。多年来,PWH 的 ART 启动时间是基于 CD4+ 细胞计数或临床表现。随后在 2015 年,无论 CD4+ 细胞数如何,对所有 PWH 普遍启动 ART 的好处在全球范围内得到了认可。几项关键研究表明,HIV 诊断后加速 ART 启动与改善临床结果相关,并降低了 HIV 继续传播的风险。

2022 年 IDWeek 上,Babiker 及其同事展示了随机 START 试验的长期随访分析结果,该试验之前已经证明了在 CD4+ 细胞计数>500 细胞/mm3 的 PWH 中,即时与延迟(直到 CD4+ 细胞计数<350 细胞/mm3)启动 ART的明显好处。该研究于 2015 年停止,当时的结果显示,与延迟 ART 启动相比,即时 ART 将严重艾滋病事件、严重非艾滋病事件或不可归因于艾滋病的死亡风险降低了 57%。当时,延迟 ART 组的所有参与者都被建议启动 ART。

这项长期分析包括从 2016 年到 2021 的随访,旨在回答一旦开始治疗并且 HIV-1 RNA 被抑制,延迟 ART 启动的过度风险是否会被消除的问题。

调查人员发现,在启动 ART 后不久,超额风险大大降低,但仍有一些风险存在,特别是对年轻人来说。即时 ART 与延迟 ART 的严重艾滋病事件、严重非艾滋病事件或死亡的复合终点的 HR 在 2016 年之前为 0.47(95% CI:0.34-0.65);2016 年 1 月 1 日之后为 0.79(95% CI:0.60-1.04);以及从随机化到 2021 年整个期间为 0.61(95% CI:0.49-0.76)。 

在 35 岁或以下的人群中,2016 年 1 月 1 日之后的 HR 为 0.42(95% CI:0.24-0.71)。

总的来说,长期分析强调了最初的发现,即早期诊断和治疗为 PWH 提供了显著的好处。

快速 ART 趋势
今天,全球已经达成共识,对于所有的 PWH 来说,最好采取更快速的方法,即"快速启动 ART",定义为在诊断后尽快开始 ART,包括在诊断后的同一天开始。充分的研究已经证明了在 HIV 诊断后快速启动 ART 的好处。

根据惯例,首次被诊断为 HIV 感染的病人在接受 ART 之前往往需要长时间的等待或多次就诊。近年来,已经进行了一系列的研究,以验证在不同环境下的当天 ART 的效果。在海地进行的一项研究使用干预措施来提供关于 ART长期利益的更多知识,该研究表明,在当天 ART 组中的 PWH 更有可能迅速开始 ART,并且与标准 ART 组相比,有更高的护理保留率(80% 对 72%)。然而,另一项在斯威士兰进行的研究发现,在诊断当天启动 ART 的感染者可能会有较高的随访损失风险。 

中国的快速 ART
在中国,一些研究也提供了支持快速启动 ART 的证据。一项全国性队列研究表明,在 HIV 诊断后 30 天内启动 ART 可显著降低退出和治疗失败的风险。即使在 CD4+ 细胞数大于 500 细胞/mm3的 PWH 中,该全国性队列研究也显示,在 30 天内启动ART 可将死亡风险降低 63%

为了加快 PWH 开始接受 ART,中国免费抗逆转录病毒治疗计划已经采取了一系列措施。首先,2016 年修订了 ART 启动的标准资格,现在建议所有新诊断的 PWH 启动 ART,无论其 CD4+ 细胞计数如何。早在 2012 年,就在 2 个县进行了一项试点研究,通过提供快速 HIV 诊断和治疗服务来简化流程。使用简化的方法,新诊断的 PWH 启动 ART 的时间减少到 5 天,死亡率降低了 62%。这种简化从诊断到治疗过程的策略随后在该国其他地区推广。另一项集群随机对照试验表明,“One4All”策略,包括快速的护理点 HIV 筛查和 CD4+ 细胞计数,同时进行 HIV-1 RNA 检测,大大提高了 ART 的使用率,并将死亡率降低了一半以上。

2021 年,全国三分之二新诊断的 PWH 在诊断后 30 天内开始接受 ART,从诊断到开始接受 ART 的中位时间缩短到 14 天。但快速启动 ART 仍然面临一些挑战。HIV 流行的负担和医疗资源的可用性在不同地区有很大差异。发生机会性感染的 PWH 往往需要时间来开始治疗机会性感染,然后才能启动 ART。仍需进一步研究解决如何加速 ART 启动问题的策略。 

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